Geschlecht *

weiblich männlich divers

Familienname *

Vorname *

Geburtsdatum *

E-Mail, dienstlich

Telefon-Nr., dienstlich

E-Mail, privat

Telefon-Nr., privat

Arbeitgeber *

Zieladresse zweite Seite

Unfallart

Wegeunfall

Tödlicher Unfall

Unfallzeitpunkt *

Datum

Arbeitszeit des Verletzten am Unfalltag *

Beginn

Hat der Verletzte die Arbeit eingestellt? *

Nein Sofort Später ..

Hat der Verletzte die Arbeit wieder aufgenommen? *

Nein Ja ..

Verletzte Körperteile *

*Psyche: sexualisierte Gewalt *Psyche: Übergriff *Psyche: verbaler Angriff Arm: Ellbogen Arm: Oberarm Arm: Schulter Arm: Unterarm Bein: Knie Bein: Oberschenkel Bein: Unterschenkel Finger: Daumen Finger: Kleinfinger Finger: Mittelfinger Finger: Ringfinger Finger: Zeigefinger Fuß: Knöchel Fuß: Zehen Hand Kopf Kopf: Auge Kopf: Gesicht Kopf: Nase Kopf: Ohr Rumpf: Bauch Rumpf: Rücken Wirbelsäule

*Psyche: sexualisierte Gewalt *Psyche: Übergriff *Psyche: verbaler Angriff Arm: Ellbogen Arm: Oberarm Arm: Schulter Arm: Unterarm Bein: Knie Bein: Oberschenkel Bein: Unterschenkel Finger: Daumen Finger: Kleinfinger Finger: Mittelfinger Finger: Ringfinger Finger: Zeigefinger Fuß: Knöchel Fuß: Zehen Hand Kopf Kopf: Auge Kopf: Gesicht Kopf: Nase Kopf: Ohr Rumpf: Bauch Rumpf: Rücken Wirbelsäule

*Psyche: sexualisierte Gewalt *Psyche: Übergriff *Psyche: verbaler Angriff Arm: Ellbogen Arm: Oberarm Arm: Schulter Arm: Unterarm Bein: Knie Bein: Oberschenkel Bein: Unterschenkel Finger: Daumen Finger: Kleinfinger Finger: Mittelfinger Finger: Ringfinger Finger: Zeigefinger Fuß: Knöchel Fuß: Zehen Hand Kopf Kopf: Auge Kopf: Gesicht Kopf: Nase Kopf: Ohr Rumpf: Bauch Rumpf: Rücken Wirbelsäule

*Psyche: sexualisierte Gewalt *Psyche: Übergriff *Psyche: verbaler Angriff Arm: Ellbogen Arm: Oberarm Arm: Schulter Arm: Unterarm Bein: Knie Bein: Oberschenkel Bein: Unterschenkel Finger: Daumen Finger: Kleinfinger Finger: Mittelfinger Finger: Ringfinger Finger: Zeigefinger Fuß: Knöchel Fuß: Zehen Hand Kopf Kopf: Auge Kopf: Gesicht Kopf: Nase Kopf: Ohr Rumpf: Bauch Rumpf: Rücken Wirbelsäule

Körperseite

links rechts

links rechts

links rechts

links rechts

Art der Verletzung *

*Extremereignis Suizid Abschürfung Knochenbruch Platzwunde Prellung Quetschung Schnittverletzung Übergriff aggressiver Patient/Angehöriger Verätzung Verbrennung Verbrühung Verrenkung Verstauchung Zerrung

*Extremereignis Suizid Abschürfung Knochenbruch Platzwunde Prellung Quetschung Schnittverletzung Übergriff aggressiver Patient/Angehöriger Verätzung Verbrennung Verbrühung Verrenkung Verstauchung Zerrung

*Extremereignis Suizid Abschürfung Knochenbruch Platzwunde Prellung Quetschung Schnittverletzung Übergriff aggressiver Patient/Angehöriger Verätzung Verbrennung Verbrühung Verrenkung Verstauchung Zerrung

*Extremereignis Suizid Abschürfung Knochenbruch Platzwunde Prellung Quetschung Schnittverletzung Übergriff aggressiver Patient/Angehöriger Verätzung Verbrennung Verbrühung Verrenkung Verstauchung Zerrung

Welcher Arzt hat den Verletzten nach dem Unfall zuerst versorgt? (Name/Anschrift)

Unfallstelle
(PLZ Ort, Straßenangabe) *

Welche persönliche Schutzausrüstung hat der Verletzte benutzt?

Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Vorname)

Person war Augenzeuge*in

Tätigkeit beim Unfall, Unfallursache, an welcher Maschine/ welchem Gerät/ welchem Instrument ereignete sich der Unfall etc. *

Anhänge

Wer hat den Unfallbericht ausgefüllt? *

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